Денис Соколов:
То, что получается в Перми, не нужно пытаться повторить в других регионах
Администратор
newsko.ru
— Эксперты из Института экономической политики им. Гайдара считают, что пермская система аутсорсинга государственных услуг может быть признана самой успешной в России. В частности, в здравоохранении. Более того, на основании исследования пермского опыта учёные планируют разрабатывать стратегию социально-экономического развития Томской области. Вы согласны с оптимизмом ваших коллег?
— В Пермском крае проходит эксперимент. А это всегда риск. В реформе здравоохранения риски на самом деле очень велики. Говорить о том, что пермский опыт можно распространять на другие регионы, я бы пока не стал. Не потому что это плохой опыт. А потому что риски, которые в этом эксперименте заложены, могут на других территориях проявиться гораздо более жёстко.
— По какой причине?
— Прежде всего, в Перми мы имеем команду, которая мобилизована на реализацию проекта и способна управлять процессом. Мы говорим о трёх позициях: аутсорсинге, фондодержании, разделении амбулатории и стационара. Плюс есть ещё элементы «ручной доводки». Вот здесь и начинается преимущество Перми.
В активе региона — «пилотный» проект в хирургии (доплата оперирующим хирургам — ред.). Пермь имеет на это бюджет. Есть резерв, который позволяет увеличить расходы, к примеру, на ту же скорую помощь. Кроме того, в Перми налицо относительно высокий тариф (примерно 75% от федерального норматива, во многих регионах — хуже) и, по большому счёту, изначально хорошее состояние медицины, которая имеет достаточный запас прочности. Однако риски всё равно сохраняются. Поэтому то, что возможно в Перми, не подлежит простому повторению.
— Можно ли перечислить эти «подводные камни»?
— Возьмём, к примеру, идею аутсорсинга. Она хороша уже по той причине, что государство в целом гораздо менее эффективно, чем бизнес. Но аутсорсинг работает оптимально, когда услуги оказываются на сформированном рынке, развитом и большом. Если рынок слабый, то аутсорсинг превращается в простой выбор победителя: государство влезает в этот рынок, по сути, уничтожая или деформируя его. Если же рынка нет вообще, тогда это не аутсорсинг, это должно называться по-другому.
Аутсорсинг обходится дорого. И это ещё не всё. Допустим, когда скорая помощь действует вне аутсорсинга, в старой схеме, происходит следующее: получили денег в рамках целевой программы из бюджета, закупили спецмашины. Дальше наступает этап «проедания» активов. Госпредприятие возит пациентов, пока все ресурсы окончательно не иссякнут, и на линию будет выходить критично мало машин. Потом снова вытрясли денег из казны — и опять поехали.
В бизнесе по-другому. Он не будет «проедать» свои активы. Он развернётся и уйдёт, если не увидит прибыли. С точки зрения чувствительности к сокращению бюджета схема аутсорсинга может оказаться гораздо более опасной, чем государственное финансирование. Коммерческое предприятие не может себе позволить «проедать» собственный бюджет.
Но поскольку у Перми есть запас бюджетной прочности, в Прикамье этого в ближайшее время не произойдёт.
Ещё один существенный момент. В последнее время формируются крупные компании, на которые выводится многое из государственных функций. На большом бюджетном рынке появляются игроки с крупными активами, которые имеют, в том числе, политический ресурс. Есть риск, что они попробуют административными рычагами, в том числе и шантажируя своим уходом с рынка, увеличить бюджетное финансирование тех направлений, в которых работают. Это может привести к увеличению их доли «бюджетного пирога». Как это скажется на качестве здравоохранения — вопрос открытый.
Вот почему я полагаю, что другие регионы не смогут реализовать опыт Перми, не поскользнувшись. Им не за что зацепиться. А в Перми есть главное — ресурс. И менеджмент лучше, и команда сформирована, и бюджет налицо, и в кризис регион вошёл «правильнее», чем другие. То есть в Прикамье есть масса факторов, которые позволяют смикшировать риски.
— К реализации идеи фондодержания тоже очень много вопросов…
— Управление процессом становится прозрачнее. Разделение амбулатории и стационаров с точки зрения баланса интересов оправданно, уже появляются новые правила игры.
Есть одно «но». Сегодня врач получает деньги за правильную логистику. Иногда из 10 минут отведённого на приём времени на больного уходят две. Потому что доктору платят деньги не за то, что он с больным общается, а за то, что он правильно оформляет документацию. Это первое.
Второе. В фондодержании примерно половину денег отдали на логистику, вторая распределяется на лечение. Есть очень позитивные результаты реформы в стационарах: там, где она проводится, сокращается время пребывания больного на койке. Это правильно, потому что экономятся деньги, которые можно в большем объёме потратить на те же операции. Хирурги начинают оперировать, потому что им это становится выгодно. Согласитесь, что это плюс. Этого невозможно было добиться в старой системе.
Ну а дальше всё равно появляются коррупционные механизмы. Госпитализация — это услуга врача больному. И за эту услугу врач может взять деньги. Понятно, что это делают не все, но коррупционный риск существует. И направление на госпитализацию, и направление к специалисту — это коррупционные риски. При этом система может получить дополнительное финансирование за счёт коррупционных потоков. Я не могу сказать, что это очень плохо, потому что медицина и так оплачивалась из двух источников.
Вопрос в том, как врачебная корпорация ответит на эти вызовы с точки зрения лечения пациентов.
— Пока опыт показывает, что поликлиники, как фондодержатели, не слишком заинтересованы в том, чтобы делиться деньгами со стационарами. Больным не дают направления на больничную койку до тех пор, пока они не дойдут до крайней ситуации…
— Главный риск системы фондодержания в том, что деньги держит не больной, а учреждения (необязательно поликлиника). Многое зависит от того, как складывается баланс финансовых интересов этих учреждений. Они вырабатывают свои правила игры, в которых интересы больного не всегда на первом месте.
Если фондодержатель — большая поликлиника, у которой много ресурсов, она начинает тянуть одеяло на себя. В том числе — не госпитализировать пациентов до последней формальной возможности. Если держатель фонда — врач общего профиля, у которого гораздо меньше ресурсов, он попадает в зависимость от «фондовыгребателя». Идёт к нему «на поклон», потому что его судьба зависит от того, насколько «подчистят» его фонд. И вот это и есть та игра, в которой пропадает интерес больного. Это не означает, что врач плохой или плохая поликлиника (стационар). Просто так устроен сам механизм. Думаю, что пермские власти это понимают.
При всех своих очевидных плюсах триада «фондодержание — разделение амбулатории и стационара — внедрение аутсорсинга» не решает главной задачи — при имеющихся ограниченных средствах оказывать максимально качественно своевременную медицинскую помощь населению.
В идеале могут быть две принципиально противоположных стратегии. Прежде всего, отдать деньги больному через страховую компанию, как бы мы этого ни боялись. Только страховая компания не должна владеть медицинскими учреждениями — это конфликт интересов. Это условно американская модель. Риск — у нас очень мало медицинских учреждений, которые в этой системе смогут работать. Эту медицину придется создавать почти на ровном месте. Как и страховой бизнес, который тоже должен будет серьёзно модернизироваться.
— А вторая «крайняя» стратегия?
— Вторая — модель военной медицины или медицины катастроф. В первую очередь 100% обеспечивается ургентная (неотложная) помощь и качественная функциональная диагностика. Всё остальное — по мере возможности. Если у государства или в ФОМС есть деньги на 10 операций по пластике суставов в год, то медицинский центр, который умеет хорошо делать такие операции, может быть только частным. Если нет частного — разумнее отправить пациента в Москву или даже во Фрайбург (это может оказаться дешевле), а не содержать свой центр. Лучше держать «на вырост» ожоговый центр, гемодиализ, сосудистую хирургию и нейрохирургию, к примеру.
Эти две модели могут быть запущены параллельно — через системы обязательного и добровольного медицинского страхования. Причём часть средств ОМС (условно — на «медицину катастроф» и, если хватает, — на качественную функциональную диагностику) в случае критического обнищания фонда должны покрываться из резервов бюджета.
А дальше — можно стоять в очереди на сложную операцию по линии ОМС либо ускорить процесс, выбрать профессора, а не простого врача, если хочется — через ДМС или за деньги.
Принципиальное изменение идеологии (отдать деньги не фондодержателю, а больному, может — через страховку) — это во многом политическое решение. Но в этом и есть суть реформы. Когда человек хочет получить качественную помощь в России, он всё равно платит деньги. Пусть эти деньги создают спрос на современную медицину, а не «размазываются» в торгах между «фондодержателями», «фондовыгребателями» и пациентами.
— Сегодня это выглядит, мягко говоря, утопично…
— Конечно. По сути, речь идёт о создании гарантированной медицинской помощи почти заново (всё равно что вместо «Жигулей» наладить производство «Мерседесов») и о создании заново же страховой медицины.
Пока в области реформирования здравоохранения государство занимается примерно тем же, чем оно занималось, спасая «АвтоВАЗ». И, как и в случае с отечественным автомобилестроением, сами «спасатели» предпочитают лечиться за границей. Фондодержание, разделение амбулатории и стационара, аутсорсинг — это оптимизация производства автомобиля «Лада Калина». «Мерседесы» эта индустрия здравоохранения производить пока не в состоянии.
Мне кажется, что можно и нужно допустить к управлению фондом медицинского страхования общественность. Разрешить на сложные случаи доплачивать деньги на медицинские услуги из частных пожертвований. Что сегодня, кстати, уже происходит, когда люди собирают деньги тяжело больным детям на операции в зарубежных клиниках. Это оправданно, сложные операции очень сильно дискриминируют «общую кассу».
Если все эти механизмы включить, система заработает. Надо сделать её открытой.
Если фонд медицинского страхования останется чиновничьей структурой, можно оттачивать до бесконечности правила игры, но на каждое новое правило найдется 10 хитрых альтернативных ходов.
Публичность и участие общественности, наверное, в чём-то фантазия, но иначе система к пациенту лицом не повернётся.
— Эксперты из института им. Гайдара высказали идею создания в регионе Российского института аутсорсинга. Насколько это реально с вашей точки зрения?
— Пермский край имеет большой опыт развития аутсорсинговых схем, который нужно учитывать и анализировать. Но я не уверен, что с академической или исследовательской точки зрения аутсорсинг является предметом науки. Наука об аутсорсинге — это, наверное, сильно сказано. А вот путём создания некой лоббистской площадки есть необходимость продвигать эту идею и в регионе, и на федеральном уровне. Вопрос в том, чья она окажется. Если её станет представлять группа людей, которые задействованы в аутсорсинге, как неком бизнесе, связанном с бюджетом, то ничего нового мы не увидим. Если в институте аутсорсинга будут представлены и эксперты, и чиновники, и общество, тогда можно получить интересную переговорную и экспертную площадку. В этом смысле Пермь имеет полное моральное и содержательное право на то, чтобы такой площадкой стать, добившись консолидации общественности, власти и бизнеса.
Если же мы будем продвигать только интересы аутсорсинга, то это может плохо закончиться.
— Тогда предложите вашу оценку реформы в Прикамье…
— В Пермском крае создаётся модель здравоохранения, которая требует больших денег, принципиально улучшает управление отраслью, оптимизирует расходы и создаёт более здоровую систему стимулов для врачей разных специальностей. Поэтому опыт Перми действительно уникальный. Мне всё равно кажется, что это лишь улучшение отсталой индустрии, которую можно или создать заново, или, извините, взять на аутсорсинг. Но то, что в этом направлении край двинулся, вызывает в некотором роде даже восхищение. Потому что регион взял на себя большой риск.
Раз край в эксперимент вступил, его нужно продолжать. И если общественность будет допущена к участию в этом процессе, это будет полезно и для эксперимента, и для людей. Ваше здравоохранение вышло из точки «А» и пошло в каком-то другом направлении. Не думаю, что все знают, в каком именно. Скорее всего, никто не знает. Но вариантов нет, надо «выруливать».
Может быть, и к более радикальным реформам край будет готов одним из первых.
Подпишитесь на наш Telegram-канал и будьте в курсе главных новостей.