Алёна Морозова


Антон Бахлыков: Пациенту, как и системе, важен результат

Директор ТФОМС Пермского края рассказал об изменениях в отрасли здравоохранения

Поделиться

Уровень оказания медицинской помощи в регионе, её доступность — всегда тема, для людей приоритетная. Жители Пермского края не исключение. Что изменилось в отрасли за последние годы и что такое страховая медицина в российской реальности, рассказывает директор Территориального фонда ОМС Пермского края Антон Бахлыков.

— Антон Юрьевич, давайте начнём с изменений...

— С 2013 года в России внедряются единые принципы организации и финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Вот уже третий год все регионы получают одинаковый объём средств в расчёте на каждого застрахованного по ОМС.

Таким образом, всем россиянам предоставляются одинаковые возможности в получении необходимой им медицинской помощи на условиях и в объёме Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Единая государственная тарифная политика исключила практику индивидуального подхода при оплате медицинской помощи, похожую на сметное финансирование. Это значительные для отрасли изменения, и ориентированы они на человека, на пациента.

— Говорят, наш регион в этих новых процессах называли чуть ли не аутсайдером?

— Мы уже навёрстываем упущенное. Пермский край действительно перешёл на оплату по законченному случаю лечения только в прошлом году. Соседние территориальные фонды ОМС исключили как неэффективную оплату медицинской помощи по количеству койко-дней и посещений три—четыре года назад, тем самым дали нам фору.

Но сегодня и в Пермском крае оплате подлежат только страховые случаи — законченные, с результатами лечения. Они оплачиваются по единым для всей страны нормативам, которые на местах корректируются целым набором коэффициентов. Для поликлиник при подушевом финансировании важны половозрастные коэффициенты (дети, пожилые люди чаще нуждаются в услугах врачей — на них и денег выделяется больше), для стационаров значимы затраты на лечение.

Если кто-то скажет, что пациенту это не важно, он будет не прав. Больному тоже важен не сам факт его пребывания на больничной койке, а результат лечения — скорее бы на ноги встать, почувствовать себя здоровым.

Поэтому для каждой организации рассчитываются свои коэффициенты, влияющие на оплату оказанной медицинской помощи. У больницы возникают новые расходы (к примеру, открыли ещё один ФАП), специалисты фонда сразу же учитывают эти изменения, поднимают финансирование ЦРБ. Перерасчёт коэффициентов, отражающих налоговую нагрузку на больницу, коммунальные услуги (газ, дрова), зарплату, численность прикреплённого населения, идёт регулярно.

— Зачем нужны эти постоянные перерасчёты?

— Чтобы сделать систему экономически эффективной. Избытка средств у нас сегодня нет, поэтому стараемся распределить их рационально, справедливо, эффективно. Я не говорю: экономить, урезать. У нас достаточно средств для реализации годовой территориальной программы госгарантий, но расходовать их нужно оптимально.

При этом мы обязательно учитываем при оплате страхового случая методы лечения. Применялась при оказании медпомощи тромболитическая терапия — мы возмещаем стоимость тромболизиса (более 60 тыс. руб.). Была выполнена коронарография и поставлен стент — это уже другой тариф. Данные услуги формируют новые группы КСГ, более дорогие.

В травматологии, ортопедии методов лечения переломов много: гипс, остеосинтез, эндопротезирование — и цены соответствуют трудозатратам хирургов и материальным издержкам. Эта система оплаты показала свою эффективность во всём мире. Она будет лишь совершенствоваться. В 2013 году у нас были 164 и 187 клинико-статистических групп, а в 2016 году их стало 308 и 118. Возможно, их будет ещё больше. Чем сложнее операции, методы лечения, тем выше оплата. Это экономические стимулы для более эффективной работы клиники, врачей.

— Вы уже говорите о специализированной, даже высокотехнологичной медпомощи, которая по полису ОМС недоступна или возможна только за хорошие деньги. Разве у вас нет жалоб на то, что люди не могут получить эту помощь?

— Есть. Количество жалоб выросло. Но сразу скажу, что специалисты фонда отчасти сами инициировали этот всплеск. Контроль над качеством медицинской помощи стал жёстче, проверки её доступности стали более действенными, социологические опросы проводили не для отчёта. Эффект этой работы превзошёл все ожидания. Больницы и поликлиники региона вернули своим пациентам в первом полугодии 2016 года 1 млн 870 тыс. руб. как необоснованно взятые за те услуги, которые должны были предоставить им по полису ОМС, то есть бесплатно.

Это был урок для медучреждений: давайте работать в рамках законодательства, не будем его нарушать и покушаться на право земляков на бесплатную медицинскую помощь. Да и пациентам мы показали, что система ОМС может их защитить.

— Как удаётся отследить и понять, что некоторые больницы выполняют свои объёмы лечения только на бумаге?

— Наши эксперты очень часто обнаруживают такие ситуации, что пациентов в отделении нет, хотя по документам они там должны быть. И представители минздрава, приезжая в больницы, констатируют: больных в палатах нет, а истории, заведённые на них, в ординаторской стопками лежат. Даже в краевой инфекционной больнице (!) при проверке не было четверти пациентов.

И ещё: когда наши эксперты просматривают истории болезней, то выясняют, что 15—20% пациентов, находящихся там, — это люди, которые в принципе там быть не должны, они не нуждаются в стационарном лечении. Как они туда попали? Конечно, не планово, не по направлению терапевта. У нас есть отделения, в которых 98% экстренных госпитализаций. И это отделения не травматологии и даже не кардиологии. Такие показатели пишутся, как будто за стенами больницы война идёт…

К чему это я? К проблеме, что в Пермском крае трудно попасть на госпитализацию. Проблема, оказывается, на самом деле искусственная и надуманная, так как в регионе достаточно больниц, их количество вполне отвечает потребности населения края. Много таких, в которых не хватает пациентов.

Жаль, что и на селе мы потеряли то хорошее советское здравоохранение, когда наши врачи действительно несли ответственность за своих пациентов, когда они сами везли их в районные и городские больницы, консультировались с городскими специалистами, как им лечить своих больных… Этого сейчас нет, а новые экономические подходы проступают в крайне извращённом виде. Если главврач начнёт отвечать за пациентов и коллектив, всё изменится.

— Возможно, так маленькие районные ЦРБ, не выдерживающие конкуренции с большими центрами, пытаются удержаться на плаву, приписывая недостающих пациентов?

— Но им сегодня и не нужно конкурировать. 20 лет назад, когда система ОМС создавалась, условия были совершенное другие. Хирургия, к примеру, полностью зависела от врача. Оснащение операционных до появления современного оборудования везде было одинаковым. И хороший хирург в Красновишерском районе мог составить конкуренцию доктору из республиканской клиники, ведь они пользовались одинаковым инструментарием. У нашего хирурга была одна проблема — мало сложных случаев, и рука на них была «не набита».

Сейчас хирургия — другая. Это сложный инструментарий, эндоскопическое оборудование. А что такое эндоскоп? Дело ведь не в нём, а в том, что к нему идёт совсем другое стерилизационное оборудование, лабораторное — это другие затраты.

У автоматизированных лабораторных комплексов очень большие затраты, много дорогих реактивов. Появилось дорогое наркозно-дыхательное оборудование. Это опять же сложные аппараты, вентиляция, бактериальная среда… Операционные ГОСТы, требования, им сможет соответствовать далеко не каждая больница. Сейчас уже есть всё: 3D-принтеры, индивидуальные имплантаты. В Томске их уже год выпускают. По большому счёту здравоохранение пришло к подбору и изготовлению индивидуальных фармакологических препаратов и индивидуальных имплантатов.

— И теперь хирург из Красновишерска вряд ли сможет конкурировать с врачом из краевой клинической больницы...

— Конечно. И не только хирург. Не нужно больного человека класть на те койки, где его не смогут вылечить, где нет необходимого диагностического и лечебного оборудования. Там, где всего этого нет, люди должны получать терапию. Если пациенту необходим только дневной стационар, уколы и капельницы, всё это может сделать фельдшер ФАПа. Главное, чтобы доктор проконсультировал больного, провёл все исследования, поставил диагноз, согласовал терапию и выписал все необходимые назначения. У врачей в глубинке есть и другая задача, можно сказать, миссия — это экстренная неотложная помощь: инфаркты, инсульты, травмы, отравления, где помощь должна оказываться немедленно.

На селе плановая помощь тоже сохранится, но она должна стать другой. Там не ставится задача занять пациентами все койки. Там не нужно ничего придумывать вокруг зарплаты врача. Доктора оформляют на ставку в поликлинике, на полставки в стационаре, в дневном стационаре на четверть ставки. Рисуется картина измученного работой врача, а у него прикреплённого населения в разы меньше, чем у терапевта в Перми.

— Но ведь придумывают эту работу, чтобы удержать тех врачей на селе, чтобы они без денег и работы не разбежались.

— Зачем нужна больница в селе? Там нужен просто хороший врач. Если он меньше чем за 100 тыс. руб. не хочет там работать, значит, надо платить ему 120 тыс. руб. Будет за что спросить. Систему здравоохранения его зарплата не разорит. Но не надо для этого отдельного врача создавать целую больницу с юридическим лицом, зданиями и большим административным аппаратом.

Возьмём пример с Уинской ЦРБ. Построили больницу, шикарную, огромную — трёхэтажную. Но стоит она пустая. Никто не подумал, что там столько населения нет. И сейчас там говорят, что население обязано болеть, чтобы у врачей было больше денег…

— В последнее время всё чаще говорят о кредиторской задолженности больниц. При этом называются самые разные цифры. Как вы считаете, откуда она появилась?

— В последнее десятилетие все руководители больниц жили в условиях профицита, ежегодно бюджет здравоохранения рос на 10, 20, 15, 18%. Начиная с 2005 года у нас был нацпроект «Здоровье», потом проект модернизации. Каждый год случались новые программы, и все к этому быстро привыкли. В этих условиях в регионе выросла целая когорта руководителей, умеющих осваивать деньги.

В последние два года пришло осознание, что купленное оборудование надо содержать. А если оно не работает или загрузка его так мала, что не формирует доходности? Поэтому кредиторская задолженность — это выявление неэффективно работающих учреждений. Один руководитель на закупках начудил, другой трёх замов содержит…

— И всё же, от страховой модели медицины мы уйдём?

— Нынешнюю систему можно назвать как угодно. Суть не изменится. К «валовому» здравоохранению, к смете расходов мы никогда не вернёмся, всё равно будет оплата конкретного случая. Система советского здравоохранения, созданная Семашко, была хороша для своего времени. Сегодня требуется другое.

ОМС — это государственная социальная политика с отлаженными механизмами учёта, контроля, оплаты медицинской помощи. Это очень серьёзная законодательная база. Системы здравоохранения государственной, бесплатной, социальной не осталось уже нигде. Порой человек может и сам заплатить стоматологу за амбулаторный приём, но в случае тяжёлого заболевания только система может оплатить все расходы. Это социальная ответственность государства. Реализация всех гарантий по медицинской помощи лежит на системе обязательного медстрахования.

Поэтому нужно привыкнуть, что страховая модель медицины — это и есть наше будущее.

Подпишитесь на наш Telegram-канал и будьте в курсе главных новостей.

Поделиться