Татьяна Власенко

журналист

---

Геннадий Шабалин: Цель любой реформы — экономия бюджетных средств

Председатель Пермской краевой организации профсоюза работников здравоохранения РФ рассказал, как и почему в медицинской отрасли вновь выстраивается управленческая вертикаль

10 июня 2014 г.

Поделиться

Твитнуть

— Геннадий Алексеевич, год назад в интервью «Новому компаньону» вы сетовали на то, что реформа здравоохранения умножила количество проблем отрасли. Ваше настроение по-прежнему пессимистично?

— Ситуация явно меняется в лучшую сторону. При этом надо понимать, что процесс реформирования бесконечен. В этом году в рамках реформы началась реорганизация здравоохранения двух уровней — краевого и федерального.

В частности, на краевом уровне принято решение, что с 1 июля всё муниципальное здравоохранение должно стать государственным. По сути, предпринимается попытка вновь выстроить вертикаль управления отраслью.

Сегодня для муниципалитетов приказы федерального министра — не более чем рекомендация. Точно так же, как и приказы краевого Минздрава. На территориях муниципалитетов свои органы законодательной власти должны эти рекомендации рассмотреть и решить, принимать их или нет.

К примеру, постановление правительства Пермского края о повышении с января 2014 года базовых окладов медицинским работникам кто-то принял к исполнению, а две территории При­камья проигнорировали. И у них есть на это право в соответствии с федеральным законодательством. Чтобы уйти от таких коллизий, Минздрав России на базе федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ» вновь выстраивает управленческую вертикаль.

Этот процесс довольно длительный, он идёт с 2012 года. Для того чтобы передать имущество медицинских учреждений в краевую собственность, требуется решение местного законодательного органа власти. С одной стороны, в этом деле есть политический момент. С другой стороны, собственник по понятным причинам не хочет отказываться от своего имущества, поскольку понимает, что, забирая полномочия, государство лишает финансирования соответствующие разделы местного бюджета. То есть через муниципалитет никакие деньги на здравоохранение больше проходить не будут.

На федеральном уровне решается своя задача — переход на новую систему оплаты медицинской услуги. Раньше работа стационаров оплачивалась по койко-дням. Теперь решено перейти на клинико-статистические группы (КСГ), чтобы оплачивать не койко-день, а законченный медицинский случай. Пролечился пациент — стационару заплатили. Перечень заболеваний велик, но они группируются в определённые классы, более или менее похожие, для которых должен быть установлен определённый тариф.

— В чём смысл очередной смены тарифной политики?

— Самый простой аргумент заключается в том, что в системе расчётов по койко-дню трудно учесть тяжесть заболевания. А КСГ предусматривает коэффициенты, и в зависимости от тяжести заболевания будут формироваться тарифы. Тем более что сегодня только около 3% пациентов имеют монозаболевание. У всех остальных диагностируются сопутствующие (к инсульту ещё гипертоническая болезнь, сахарный диабет и так далее). Тариф для такой группы больных может быть выше. В принципе, это логичный подход. Но это с точки зрения медицины.

Есть и другая сторона проблемы: цель любой реформы — экономия бюджетных средств. Здесь свои обоснования. Например, стационару рассчитали тариф по медицинскому случаю на 1 тыс. больных в год. Допустим, их пролечили за 10 месяцев, а не за 12, поскольку использовали новые эффективные препараты, современное оборудование и автоматизированные методы исследования. Это действительно сегодня возможно. В итоге высвобождаются больничные койки, медперсонал.

Понятно, что больницам не дадут госпитализировать пациентов сверх лимита, государство вряд ли скажет: получите на это дополнительные средства. На таких расчётах основывается экономия бюджета в стационарном лечении.

Ещё один путь экономии средств — развитие системы стационаров дневного пребывания, где койко-место существенно дешевле.

— А если больница пролечила установленное количество больных, и тут появился ещё один, сверх норматива. Его уже не возьмут?

— Экстренного больного возьмут в любом случае, но при этом планового отодвинут в очереди. Здесь важно правильно просчитать объёмы. По койко-дням ведь тоже есть норматив: «потолок» определён, и нижнюю планку тоже следует строго соблюдать. Стационару нужно выполнить план на 99,9%, только тогда он получит полное финансирование. Недовыполнение установленного норматива означает недополучение средств. Перевыполнил план — лечишь «сверхнормативных» больных за свои деньги. Так что перевыполнять планы стационарам категорически не рекомендуется.

В поликлиниках другой подход. Мы понимаем, что первичное звено должно работать более эффективно, и очень бы хотелось, чтобы туда обращалось больше пациентов. В среднем каждый человек должен девять раз в год обратиться в больницу, где «потолка» нет. Кто-то выполняет план на 100%, кто-то — на 120%. Поликлиникам эта работа оплачивается полностью. Политика правительства направлена на то, чтобы больше людей обращалось в первичное звено. Соответственно, необходимо, чтобы лечебные учреждения брали объёмы, соответствующие численности населения, которое проживает на конкретной территории.

— А как экономия средств скажется на больных?

— Для больных, в принципе, никакой разницы нет. Те объёмы, которые сегодня существуют по койко-дням, будут пересчитаны в медицинские случаи. Возможно, это даже лучше — мы сможем пролечить большее количество пациентов, поскольку срок пребывания в больнице, скорее всего, сократится.

Переход с койко-дня на законченный медицинский случай — это непростое техническое мероприятие. Оно требует времени, чтобы подобрать оптимальный вариант в соответствии с уровнем лечебного учреждения и потребностями населения.

Екатеринбург в этой системе работает уже полтора года. Правда, наши соседи до сих пор отрабатывают ряд моментов в ручном режиме, ибо это действительно непростой механизм.

— Почему Пермский край сегодня оказался в числе отстающих в переходе на новую тарификацию, хотя начинал реформу первым в стране?

— Разные территории преуспели в различных направлениях. Пермяки успешно перешли на подушевое финансирование, одними из первых ввели фондодержание, отделив поликлиники от стационаров. Пермский край — единственный субъект РФ, где хорошо развилась частная медицина. У нас более 30% первичной помощи оказывает сегодня частный бизнес (в некоторых субъектах Федерации этот показатель не дотягивает и до 1%). Многие частные фирмы укомплектованы узкими специалистами. И они принимают пациентов по полису ОМС.

Прежний состав краевого Минздрава искал экономические рычаги, формы экономического стимулирования. Но в то время финансирование было более скудным, чем сегодня. 2013 год стал по части финансирования, наверное, самым благоприятным за минувшие 17 лет. На программу модернизации Пермский край получил немалые федеральные средства, которых хватило на то, чтобы повысить заработную плату медикам и оснастить лечебные учреждения современным оборудованием. В частности, приобретён не один десяток компьютерных томографов.

Правда, о финансировании 2014 года такого не скажешь: бюджет ОМС вырос всего на 6—7%, тогда как в предыдущий год он увеличился на более значительный процент.

— Изменилась ли ситуация с кадрами?

— Я прежде пессимистически смот­рел на программу привлечения и закрепления кадров в медицине, принятую в крае. Но она принесла определённые результаты. Прежде всего, 90 специалистов в возрасте до 35 лет приехали в сельскую местность и получили в качестве подъёмных по 1 млн руб.

Эту программу финансировали из федерального и регионального бюджетов в соотношении 50 на 50. За счёт неё многие выпускники поступили в интернатуру на бесплатной основе. Медработникам начали оплачивать аренду квартир (10 тыс. руб. по Перми и в разных суммах на территории муниципалитетов).

Таким образом, в целом край привлёк в отрасль около 400 врачей и среднего персонала. При этом выезд за пределы Прикамья значительно сократился. Раньше регион терял от 120 до 170 специалистов ежегодно. В прошлом году выехали около 10 человек.

Нам удалось в основном стабилизировать ситуацию с оттоком кадров, резко сократить потери за счёт уровня оплаты труда. В 2013 году край по сравнению с другими субъектами ПривФО по уровню заработной платы лидировал. Средний уровень оплаты труда врачебного персонала в регионе составляет 40 тыс. руб. (22 тыс. руб. по среднему персоналу, 12 тыс. руб. — по младшему). По этому показателю край обошёл и Татарстан, и Самару.

В 2014 году министерство ведёт ежемесячный мониторинг средней заработной платы во всех медицинских учреждениях Пермского края. Безусловно, удержать этот уровень очень сложно, но статья «заработная плата» в бюджете пока не сокращается. В 2014 году она будет с плюсом около 6% к прошлому году, что примерно компенсирует уровень инфляции. По первому кварталу текущего года динамика положительная, зарплата подросла.

— Но в адрес профсоюза тем не менее поступают жалобы на её снижение...

— Есть проблемы у отдельных территорий. Будем разбираться с ними, почему там возникли сложности.

Сегодня жалобы на сокращение оплаты труда связаны с ситуацией внутри самих лечебных учреждений. Дело в том, что в краевой медицине до последнего времени сохраняется очень высокая дифференциация в оплате труда. У одного доктора зарплата может составлять 15 тыс. руб., у другого — 70 тыс. руб. Такой эффект, на мой взгляд, даёт очень низкая базовая часть зарплаты. Мы с краевым Минздравом согласовали «дорожную карту» и постепенно продвигаемся в сторону наращивания базовой составляющей. В связи с чем у некоторых высокооплачиваемых специалистов зарплата действительно уменьшилась: базовая часть наращивалась, в том числе за счёт надтарифных выплат.

Так, в течение 2013 года база повышалась на 25% с января и на 10% с июля. С января 2014 года базовые оклады повысили ещё на 30%.

Фактически мы сейчас меняем структуру заработной платы. Хотелось бы делать это более кардинально, но не позволяют средства.

Очень маленькая база и большой надтарифный фонд — это была политика команды прежнего губернатора Олега Чиркунова. Новому губернатору мы смогли доказать, что это неправильная позиция. Впрочем, сменился и федеральный тренд. Как заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, базовая часть в оплате труда медицинских работников должна составлять 60—70%, и только 30% должно приходиться на стимулирующую часть.

В единых рекомендациях, которые профсоюзы подписывают с правительством на федеральном уровне, значится, что все повышения оплаты труда должны идти в основном за счёт роста базовой части заработной платы. И чем база будет выше, тем меньше окажется дифференциация в зарплате.

— Ещё одним нововведением стал ввод в практику понятия «эффективного контракта». Можете пояснить, что это такое?

— Такого понятия пока нет ни в Трудовом кодексе РФ, ни в других законодательных актах, но уже заявлено, что к 2016 году всё здравоохранение должно перейти на эффективные контракты. Первыми на эффективный контракт будут переводиться руководители медицинских учреждений. Их работу планируется «привязать» к определённым показателям, которые даются учреждению (смертность, укомплектованность кадрами, выполнение объёмов работ и так далее).

Рабочая группа в ближайшее время разработает проект эффективного контракта по этим критериям и показателям для медучреждений.

Цель этой инициативы — повысить эффективность работы отрасли, чтобы можно было меньшими силами сделать больше, поскольку быстро необходимый кадровый потенциал не нарастить (дефицит в настоящий момент составляет порядка 30—40%). Добиться стопроцентной обеспеченности поликлиник и стационаров медицинским персоналом невозможно, нам хотелось бы в ближайшие годы выйти на показатель совмес­тительства 1,3 вместо 1,6—2.

— Как вы собираетесь решать эту задачу?

— Уже объявлен целевой набор в Пермскую медицинскую академию, где для абитуриентов Прикамья зарезервировано 208 мест.

И около 500 претендентов на эти 208 мест уже появились. Со студентами будут заключаться целевые соглашения, в которых будет прописан определённый социальный пакет. В частности, они будут получать дополнительную стипендию из краевого бюджета. Лечебные учреждения, принимавшие участие в заключении договора, будут вести студента на протяжении всей учёбы. Если стипендиат после окончания вуза не согласится поехать на зарезервированное для него место, то он должен будет возместить расходы в двукратном размере. То же самое произойдёт с территорией, если она по какой-либо причине откажется от трудоустройства выпускника. Обязанности сторон прописаны с самого начала обучения.

— Как сегодня муниципальные учреждения здравоохранения конкурируют за кадры с частными клиниками?

— Сейчас заработная плата в государственных и муниципальных учреждениях практически сравнялась с оплатой труда в частных клиниках, которые даже признаются, что пошёл обратный отток. Конкуренция — это хорошо. Правда, хотелось бы, чтобы государство побеждало, коль я по своей должности представляю государственное здравоохранение. В любом случае мы должны держать заработную плату на достойном уровне.

— Есть ли сегодня проблемы, особенно актуальные для отрасли?

— На уровне федерального правительства в последнее время обсуждаются новые подходы к нормированию труда. И это понятно: когда кадров не хватает, надо человека нагружать дополнительно. Минздрав России предлагает сократить время приёма врачом одного пациента до 10 минут (вместо сегодняшних 15). То есть, условно говоря, доктор сможет за смену принять не 15 пациентов, а 25. Обоснования таковы: внедряется элект­ронная медицинская карта, компьютеризируются рабочие места, поэтому общение с больным должно происходить быстрее.

Проект документа вышел из недр федерального министерства и активно обсуждается в медицинском сообществе. Профсоюзы категорически возражают против такой новации.

Для первичного звена (педиатров и терапевтов) это предложение совершенно нереально, даже с учётом компьютерных технологий. Тем более что 60% докторов — это люди в возрасте, чтобы научить их обращению с компьютером, требуется время.

В крае создана рабочая группа, где наши юристы обсуждают вопросы по нормированию труда. Там есть политическая составляющая, но есть и чётко правовая. Документ должен быть принят на федеральном уровне и уже после корректироваться на краевом. Мы будем доказывать, что такая оптимизация не принесёт пользы ни собственно отрасли, ни людям, обращающимся за медицинской помощью.

В наших медицинских учреждениях работают самоотверженные люди. У многих из них рабочий день составляет 12 и более часов. Накануне профессио­нального праздника я желаю им успеха в их нелёгком труде, терпения, любви и благодарных пациентов!